Soteuudistuksen onnistuminen riippuu toimeenpanosta

Sosiaali- ja terveyspalveluissa on valtavasti integraation mahdollisuuksia, kun niitä osataan hyödyntää. Sosiaalityön ja sosiaalipalveluiden sekä perusterveydenhuollon välillä on paljon yhteisiä toimintoja ja perusterveydenhuollon sekä erikoissairaanhoidon kesken on paljon synergiamahdollisuuksia. Omasta kokemuksestani tiedän, että vammaispalveluissa ja ikäihmisten palveluissa erikoissairaanhoidossa hoidetaan kestävän järjestämisen puutteita. Ne ovat inhimillisesti turhauttavia, jopa vahingoittavia asioita, mutta ne vaikuttavat myös taloudellisesti julkisiin kustannuksiin.

Pirkanmaalla on 23 kuntaa ja niissä 520 000 asukasta, joiden sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämisestä vastaa 1.1.2023 aloittava Pirkanmaan hyvinvointialue. Tammikuussa valittava valtuusto on hyvinvointialueen tärkein päätöksentekoelin. Valtuustoon valitaan aluevaaleissa 79 valtuutettua. Valtuusto valitsee hallituksen, joka vastaa operatiivisesta toiminnasta yhdessä virkamiesjohdon kanssa. Poliittiset puolueet ovat sopineet, että näiden alapuolelle perustetaan valiokuntia, jotka eivät ole varsinaisia päätöksentekoelimiä vaan avustavia asiantuntijaelimiä neljällä eri tehtäväalueella. Valiokuntamallin arvioidaan vahvistavan aluevaltuuston keskeistä roolia. Valiokuntia tulisivat olemaan ”avopalvelut”, ”Tays-sairaala”, ”lapset ja nuoret” sekä ”vammaiset ja ikäihmiset”-valiokunnat. Erillisenä näitä tukevana ”integraatio ja kehitysmahdollisuudet”-valiokunta. 

Aluevaalit ovat kansanvallan ja demokratian areena ja näyttöpaikka. On tärkeätä, että kaikki pirkanmaalaiset äänioikeutetut henkilöt lähtisivät äänestämään. Silloin olisi aluevaltuustolla ja valtuutetuilla mahdollisimman suuri valtuutus. Mitä pienemmäksi äänestysprosentti jää, sitä suurempi on äänestäneiden vaikutusvalta. Äänestämässä yleensä käyvät ahkerammin varakkaammat ja koulutetummat ihmiset. Tehdyn tutkimuksen mukaan kevään kuntavaaleissakin he olivat useimmiten kokoomuksen kannattajia.

Enemmän palveluita, vähemmän byrokratiaa.

Pirkanmaan hyvinvointialueella sotepalveluiden järjestämisestä vastaavilla kunnilla, kuntayhtymillä ja sairaanhoitopiirillä on yhteensä 18300 työntekijää (sijaiset huomioon ottaen noin 20 000 työntekijää), 20 000 erilaista sopimusta, 800 siirtyvää ICT-järjestelmää ja 650 sotekiinteistöä. Nämä kaikki siirtyvät uuden Pirkanmaan hyvinvointialueen henkilökunnaksi, sopimuksiksi, ICT-järjestelmiksi ja sotekiinteistöiksi. Pirkanmaan hyvinvointialueen budjetti on noin 2,1 miljardia euroa. Siitä noin 1,9 miljardia euroa tulee valtiolta, 100 miljoonaa euroa asiakasmaksuista ja toinen 100 miljoonaa euroa muiden alueiden maksuista.

Opposition taholta on moitittu melko kevein heitoin soteuudistusta hallintohimmeliksi. Minun on vaikea ymmärtää tätä muuna kuin helppona politikoinnin yrityksenä. Sotepalveluiden ja pelastustoimen järjestäjiä on uudistuksen jälkeen 22 nykyisten noin 200 sijasta. Tässä järjestämisvalta ja -vastuu tulee selkeämmäksi.

Henkilöstön asema ja tehtävät eivät uudistuksessa muutu. Ylintä johtoa ja uuden organisaatiorakenteen aiheuttamia muutoksia lukuun ottamatta. Pidän tärkeänä, että myös toimihenkilöorganisaation rakenne pidetään mahdollisimman matalana ja resurssit siirretään palveluihin. On tärkeätä, että henkilöstö on mukana tiiviisti suunnittelemassa toimintoja ja palveluita. Ja että johtaminen tukee henkilökunnan työn tekemistä. Kritiikkiä esiintyy tällä hetkellä sitä kohtaan, että lähiesihenkilöiden tuki on kaikonnut kauemmaksi työn tekemisestä. Emme tarvitse lisää byrokratiaa, vaan käytössä olevien varojen tehokasta käyttämistä palveluihin.

Ylimmän johdon valitseminen ja rakentaminen on tärkeä kokonaisuus. Siinä on oltava laaja-alaista osaamista ja ehdottomasti myös sosiaalipalvelut mukana ylemmässä johdossa. Pidän ehdottoman tärkeänä, että johtavassa asemassa henkilöt olevat käyttävät aikansa hyvinvointialueen tehtäviin. Tämän pitäisi ulottua myös esihenkilöihin.

Koronaviruspandemian aika on osoittanut julkisen hyvinvointivaltion toiminnan merkityksellisyyden ja luotettavuuden. Ja myös sen, että kansalaiset luottavat siihen. Pidän erittäin tärkeänä, että Pirkanmaan hyvinvointialue säilyy jatkossakin luotettavana toimijana.  Palveluiden järjestämisen on oltava vastuullista ja kestävää niin ihmisten kuin taloudenkin kannalta. Hallinnon tulee olla toimintaa palvelevaa, ei byrokratiaa kasvattavaa.

Monia hallinnon uudistuksia nähneenä korostan myös sitä, että johtotasolla pitää pystyä välttämään myös mahdollisista pettymyksistä syntyvät erimielisyydet. Tässä johtavilla poliitikoilla on oltava tärkeä rooli ja tehtävä. Sellaisten asioiden ei saa antaa vaikuttaa hyvinvointialueen toimintaan.

Koronaviruspandemia on kasvattanut sosiaalista velkaa

Professori Heikki Hiilamo on kirjoittanut tutkimusraportin koronaviruspandemian synnyttämästä sosiaalisesta velasta. Hän ehdottaa, että sosiaalinen velka-käsite otetaan työkaluksi, jolla voidaan arvioida koronakriisin aiheuttamaa hyvinvointivajetta ja hyvinvointivaltion toimia niiden lieventämisessä.  Heikki piti asiasta perusteellisen puheenvuoron eläkkeelle siirtymisjuhlassani pari viikkoa sitten.

Julkisuudessa on ollut varsinkin median toimesta paljon puhetta talouteen ja terveyteenkin liittyvästä velasta. Ei niinkään sosiaalisesta velasta. Heikki Hiilamo korostaa tämän sosiaalisen velan merkitystä ja huomioimista. Hän nostaa esiin sotepalveluiden alikäytön, sosiaaliset kustannukset ja hyvinvoinnin vajeen. Hiilamo korostaa, että hoito- ja hoivavelan näkökulmana ovat sosiaali- ja terveyspalvelut (= tulevat aluevaalit), mutta sosiaalinen velka liittyy koko hyvinvointivaltion toimintaan.

Hiilamo käyttää analyysissaan professori Erik Allardtin tunnetuksi tekemää, mutta nykytutkijoiden lisäämää jaottelua having, doing (lisätty ulottuvuus), loving ja being-osioihin. Näissä ulottuvuuksissa hän näkee seuraavia negatiivisia vaikutuksia sosiaaliseen velkaan: tulot ja vaurastuminen (työttömyyden , toimeentulotuen tarpeen , ruoka-avun tarpeen lisääntymiset kertovat resurssivajeesta). Ansiotyössä, kotityössä, sosiaalisessa ja poliittisessa toiminnassa, koulutuksessa ja oppimisessa sekä harrastustoiminnassa on negatiivista vajeita. Perheen ja suvun, ystävyyssuhteiden, paikallisyhteisöjen ja yhteiskunnan sekä sukupolvien näkökulmista on havaittu negatiivisia vajeita. Being-tasolla mahdollisuudet itsensä toteuttamiseen, eheän kokemuksen olemisesta sekä fyysisen ja psyykkisen terveyden tasolla esiintyy vajeita.

Lasten, nuorten ja aikuisten mielenterveyden palveluihin pitää panostaa

Koronaviruspandemian aikana on raportoitu lasten ja nuorten sekä aikuisten mielen hyvinvoinnin heikkenemistä ja mielenterveyden ongelmien lisääntymistä.  Monet asiantuntijat sanovat, että samalla kun aikuisten osuus lasten ja nuorten elämässä on vähentynyt, ovat lasten ja nuorten mielenterveyden ongelmat kasvaneet. Tämä koskee perheitä, mutta myös koulua. Koulussa on viime vuosina lisääntynyt trendi, jossa opettajan merkitys on vähentynyt itseohjautuvuuden tieltä. Nuorisopsykiatri sanoo, että toisella asteellakaan opiskelijat eivät usein ole kykeneviä vaadittuun itseohjautuvuuteen.

Mielenterveyden ongelmat ovat nousseet suurimmaksi ennenaikaisen eläköitymisen lähteeksi. Julkisuudessa on arvioitu tämän olevan taloudelliselta kokoluokaltaan 10-14 miljardia euroa. Näitä kysymyksiä emme pysty hoitamaan pelkästään sosiaalipalveluiden tai terveydenhuollon keinoin. Tarvitaan hyvin laajaa yhteiskuntapoliittista ohjelmaa.  Nämä liittynevät monelta osin Hiilamon esille nostamiin sosiaalisen velan ulottuvuuksiin.  Tarvitsemme perusteellista asenteiden korjaamista mielenterveyteen liittyen. Niiden aiheuttaman leiman pitää vähetä muiden sairauksien tasolle. Ja sitten tarvitaan konkreettisia toimia arkipäivän elämässä ja työelämässä, joilla vaikutetaan myönteisesti tavalla mielenterveyden ilmenemismuotoihin.

Perusterveydenhuolto kuntoon, sitä on vahvistettava, erikoissairaanhoito tukemaan sitä

Sosiaali- ja terveyspalveluihin käytetään vuosittain yli 20 miljardia euroja verovaroista. Näihin verovaroihin on liittynyt viimeisten vuosikymmenten aikana yhä kasvavampi kiinnostus ja odotus. Tänään näihin verovaroihin pääsyä odottavat suuret kansainvälisten pääomasijoittajien omistamat yritykset. Erikoissairaanhoitoon menee tuosta kokonaispotista valtakunnan tasolla noin kahdeksan miljardia euroa, Pirkanmaalla noin 800 miljoonaa euroa. Perusterveydenhuoltoon valtakunnallisesti noin neljä miljardia euroa, Pirkanmaalla noin 400 miljoonaa euroa. Kun kysymys on vuosittaisista menoista, ymmärtää terveysyritysten kiinnostuksen. Mutta erittäin laajasti pitäisi kansalaisten olla mukana ja kiinnostunut tästä kokonaisuudesta. Sillä kysymys on kaikille tärkeistä peruspalveluista. 

Kansalaisten, pirkanmaalaisten ihmisten näkökulmasta tärkeätä on, että perusterveydenhuoltoon pääsee nopeasti ja vaivattomasti. Perusterveydenhuollossa on suurin epätasa-arvon lähde. Noin 1,9 miljoonaa suomalaista käyttää työterveyshuoltoa, jota työnantajien ja työntekijöitten ohella rahoitamme me kaikki Kela-korvausten kautta. Työterveys on kehittynyt ennaltaehkäisevästä toiminnasta pitkälle sairaanhoidolliseksi. Niissä saatavuus on hyvä, jopa saman päivän aikana pääsee vastaanotolle.

Työttömien, eläkeläisten, päihdeongelmaisten yms. ihmisten perusterveydenhuolto on huomattavasti heikoimmissa kantimissa. Lääkärit ovat kaikonneet perusterveydenhuollosta. Saatavuus on monissa kunnissa ja alueilla heikkoa. Tähän tarvitsemme soteuudistuksen myötä muutoksen. Tarvitsemme muutoksen Pirkanmaan hyvinvointialueellakin. Tarvitsemme vahvaa perusterveydenhuoltoa ja erikoissairaanhoitoa sen tukena.  Haluan vahvistaa edelleen pirkanmaalaisten perusterveydenhuoltoa. Siinä tarvitsemme monia toimenpiteitä. Nostan tässä soteblogissani esille useita arvostamani kansanedustajan, lääkäri Aki Lindenin ajatuksia.

Omalääkärijärjestelmä käyttöön

Aki Linden ehdottaa omalääkärijärjestelmän käyttöönottamista. Hänellä on siitä itsellään hyvät kokemukset Porista 1990-luvulla, jossa he saivat purettua terveyskeskuksen jonot ja nopeutettua lääkärin vastaanotolle pääsemistä. Aika on muuttunut kolmessakymmenessä vuodessa. Erityisesti työn hallinnan puutteet ovat heikentäneet lääkärien sitoutumista terveyskeskustyöhön. Otan tähän pitkä sitaatin Aki Lindeniltä:

”Olen seurannut nuorten lääkäreiden kirjoituksia nykyisestä tilanteesta terveyskeskuksissa. Niissä ei ole minulle mitään uutta ja yllättävää. Kyse on kyse juuri siitä, mistä nämä lääkärit puhuvat: heikosta oman työn hallinnasta, huonosta johtamisesta (koskee sekä johtavia viranhaltijoita että päättäjiä), päällekaatuvista tehtävistä, liian vähästä ajasta potilaille. Näitä ongelmia ei voida kuitenkaan korjata ellei terveyskeskuksiin saada lisää lääkäreitä ja heille työpariksi hoitajia. Ei työmäärä pienene millään tempuilla, vaan sillä, että terveyskeskukseen kohdistuva työpaine voidaan jakaa suuremmalle joukolle. Tämä mahdollistaa toimintojen järkiperäistämisen. Toki monia asioita voidaan tehdä jo entisten, liian niukkojenkin resurssien aikana.

Kyse on aivan samasta kuin Porissa 1990-luvulla: pitää parantaa työn hallintaa. Lääkärin työlle on tultava rajat. Viime kädessä se ”tulee” siitä, että lääkärin vastuulle kuuluva väestömäärä rajataan realistiseksi. Tanskassa, jossa juuri vierailin eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunnan kanssa, on omalääkärimalli. Lääkärin vastuulla oleva väestön enimmäismäärä on 1800, käytännössä se on 1500. Lääkäri voi itse päättää tämän rajaamisesta pienemmäksi. Toki silloin ansiot pienevät, mutta päätös on lääkärin oma. Tanskalainen omalääkäri tekee yli 80 % työajastaan vastaanottotyötä.

Ongelma on myös se, että perusterveydenhuollon vahvistaminen ei tarkoita vain yhtä – usein akuuttia – vastaanottoaikaa, vaan hoidon tulee olla jatkuvaa. Pitää päästä uudelleen omalääkärimalliin. On myös kytkettävä lääkärin vastaanotto osaksi perusterveyden muuta kokonaisuutta. Tämä voi olla haasteellista, jos kokonaisuuden osia hankitaan monilta eri tuottajilta.”

Kokoomuksen entinen kansanedustaja Sanna Lauslahti tuki Aki Lindenin ajatuksia. Hän sanoi, että nimenomaan asiakas-lääkäri/terveydenhoitaja-suhteen pysyvyydellä voidaan saada aikaiseksi  pitkäaikaisia vaikutuksia. Tämänhän tiedämme myös sosiaalipalveluista.

Itse haluan omalääkäri nimenomaan kiinteäksi osaksi julkista palvelujärjestelmää. Pitää kaikin tavoin myös varmistaa, että isot terveysjätit eivät pääse ostamaan näitä lääkäreitä. Kuten ne ostivat sosiaalipalveluyrityksiä, joka puhkesi hoivakriisissä 2019.

Voitonpyynnin pulmat mukana kaikessa terveydenhuollossa

Juha Sipilän hallitus teki merkittäviä päätöksiä säätäessään vuonna 2016 kansallisen hankintalain EU:n uuden hankintadirektiivin yhteydessä. EU:n hankintadirektiivi mahdollisti ns. sidosyksikkörajat 20 %:iin koskien julkisten organisaatioiden ns. ulosmyyntiä. Sipilän hallitus pienensi isojen ja yksityisten terveysyritysten vaatimusten johdosta 5 %:iin. Se rajoitti merkittävästi hyvin hoitoketjujen muodostamista. Ja oli suora taloudellinen lahjoitus yksityisille yrityksille. Tämä asia on tullut mielenkiintoisella tavalla esille viikko sitten eduskunnan äänestyksessä. Annetaan Aki Lindenin itse  kertoa:

KOKOOMUKSEN TERVEYSPOLITIIKKAA – SUUFIRMOJEN VOITOT TÄRKEIN TAVOITE

Eduskunnassa oli tänään 14.12.2021 mielenkiintoinen äänestys. Kokoomus esitti ja äänesti yksin tietyn lain hylkäämistä. Kaikki muut olivat sen säätämisen kannalla. Mistä oli kysymys?

Hallituksen lakiesitys nro 168/2021 näytti lähinnä teknilliseltä. Kyse oli kuitenkin kovasta asiasta, jossa eri puolueiden suhtautuminen kertoo paljon puolueiden yleisestä linjasta.

Julkisella terveydenhuollolla on omassa määräysvallassaan olevia eli itse omistamiaan yhtiöitä, liikelaitoksia ja muita yksiköitä. Niitä kutsutaan laissa sidosyksiköiksi. Niiden pääasiallinen tehtävä on tuottaa palveluja omistajilleen eli kunnille tai sairaanhoitopiireille, joita kutsutaan lainsäädännössä hankintayksiköiksi.

Hankintalain mukaan nämä tuottajat eli sidosyksiköt saavat myydä ”ulos” eli markkinoilla enintään 5% liikevaihdostaan tai 500 000 euron arvosta. Poikkeuksena on säädetty terveydenhuoltoon osuudeksi 10%.

Havainnollistan asiaa esimerkillä. Julkinen laboratorio voi myydä jollekin firmalle tai itse maksavalle potilaalle, jolla on yksityislääkärin lähete laboratoriotutkimuksiin edellä kuvatussa laajuudessa palveluita. Julkinen laboratorio ei peri voittoa vaan myy nämä tutkimukset omakustannushinnalla. Nykyisin kun on terveyskeskuslääkäreiden vajaus, käy moni potilas yksityislääkärillä. Hän saattaa mielellään (?) maksaa 90 euroa plus 20 euron toimistomaksun vastaanottokäynnistä, mutta 300 euron laboratoriotutkimukset jo kirpaisevat. Julkisen laboratorion omakustannushinta on esimerkiksi 100 euroa. Kovin paljon tätä enemmän ei tutkimusten tekeminen yksityiselläkään maksa, mutta kate on kova ja siksi niistä laskutetaan paljon. Pörssiyhtiön on tuotettava voittoa ja arvonnousua omistajilleen.

Julkisen terveydenhuollon asiakas ei maksa laboratoriotutkimuksistaan mitään. Tämän takia moni potilas yrittää varata sieltä vastaanottoajan saadakseen yksityislääkärin jo kirjoittaman lähetteen ”käännetyksi” julkiseen laboratorioon. Tähän asti se on jotenkin sujunut, mutta ihan turha vastaanottokäyntihän se on. Kun julkisen laboratorion ulosmyyntiä rajoitetaan 10%sta 5%iin heikkenee potilaan mahdollisuus saada omakustannushinnalla tutkimuksia. Hyödyn tästä keräävät yksityiset laboratoriot.

Monella pienellä paikkakunnalla ei edes ole tarjolla yksityisiä RTG- tai LAB-palveluita. Yksityislääkärillä käynti johtaa turhaan terveyskeskuskäyntiin lähetteen ”kääntämiseksi” tai kalliiseen matkaan suurempaan asutuskeskuksen yksityiseen palveluun.

Äänestys koski tätä asiaa. Jatketaanko terveydenhuollon 10% sääntöä vai alennetaanko se 5%iin. Molemmat ovat alhaisia ja EU-direktiivi sallisi korkeammatkin prosentit, mutta Suomessa oikeistohallitus aikanaan runttasi tämän 5% läpi, sallien kuitenkin terveydenhuollolle 10% poikkeuksen. Kokoomus siis yksin oli nyt äänestyksessä tuon 5% kannalla myös terveydenhuollolle, muut puolueet olivat 10% poikkeuksen jatkamisen kannalla.

Tässä kiteytyy Kokoomuksen terveyspolitiikka. Tärkeintä ei ole potilaan etu eikä julkisen palvelun joustava toiminta, vaan yksinomaan suurfirman etu.

Mielestäni Suomen pitäisi ottaa käyttöön EU:n hankintadirektiivin mahdollisuudet kokonaisuudessaan. Se olisi nimenomaisesti ihmisten etu. Se vahvistaisi julkisen palvelujärjestelmän roolia, mutta ei rajaisi yksityisiä toimijoita pois. Samalla sosiaalipalvelujen hankintarajat tulisi nostaa EU:n vähimmäismäärän 750 000 euroa tasolle. Sekin alennettiin lähes puoleen EU:n hankintadirektiivin sallimasta Sipilän hallituksen toimesta.

Kannattaa muistaa, että Sipilän hallituksen aikana kokoomus oli yksityistämässä erikoissairaanhoidostakin 15 % eli noin 1,2 miljardin siivun. Sen tuolloiset hallituskumppanit eivät siihen suostuneet. Se olisi ollut alkupala. Pohjois-Amerikan Yhdysvallat eli USA olkoon esimerkkimme lopuksi. Siellä terveydenhuollon menot ovat merkittävästi korkeammat kuin meillä. Kuitenkin merkittävä osa kansalaisista, kymmeniä miljoonia,  on terveydenhoitopalveluiden ulkopuolella. Tämänhän näimme Obamacaren yhteydessä.

Opetuksia ja johtopäätöksiä

Lopuksi vielä lyhyt sitaatti Aki Lindenin eläkkeellesiirtymisen puheesta vuonna 2018. Henkilöstön edustaja oli puheessaan viitannut Albert Camus´n Rutto-romaaniin. Sitä Lindenkin oli lukenut. Hän innostui tiivistämään terveydenhoitoon liittyviä inhimillisiä haasteita:

”Oma syyni nostaa tämä kirja esille ei ollut suinkaan muistutus uhkaavista tartuntataudeista vaan kirjan eettinen sisältö. Sehän on kuvaus siitä miten yhteisö ja yksilöt toimivat äärimmäisessä tilanteessa. On kaikenlaista onnenonkijaa, oman edun tavoittelua, paniikin lietsojia jne, mutta vahvin voima on yhteisvastuullisuus, järkeen ja vahvaan etiikkaan perustuva toiminta.”