Sanna Marinin hallituksen suurimpiin saavutuksiin tähän mennessä kuuluu soteuudistuksen edellyttämän lainsäädännön läpivieminen. Saavutuksen arvoa ja merkitystä nostaa se, että sitä on yritetty toteuttaa neljän vaalikauden ja kuuden aiemman pääministerin johtaman hallituksen aikana. Onnistumatta 16 vuoden aikana.
Sanna Marinin hallituksen onnistumisen merkitystä korostaa, että sotelainsäädännön valmistelu ja eduskuntakäsittely toteutettiin globaalin koronaviruspandemian aikana ja olosuhteissa.
Koronaviruspandemian hoitamisen siitä kärsimättä. Eduskunnan hyväksyessä tämän vuoden kesäkuun lopussa soteuudistuksen peruslainsäädännön Suomi oli koronaviruspandemian hoitamisen eri ulottuvuuksilla yksi parhaimpia maita. Oppositio ja media, erityisesti Yleisradio ovat jatkuvasti toitottaneet Suomen velkaantuneen holtittomasti. Tosiasiassa Suomea vähemmän Euroopan maista ovat velkaantuneet vain Alankomaat ja Luxenburg. Ja tällä velkaantumisen tasolla on pelastettu kansalaisia, yrityksiä, kuntia ja kuntayhtymiä selviytymään koronaviruspandemian yli ja luomaan edellytyksiä tulevaisuuden kasvulle.
Monia soteyrityksiä, ristiriitaisia tavoitteita
Sosiaali ja terveyspalveluiden järjestäjinä on tällä hetkellä yli 300 kuntaa ja kuntayhtymää. Niiden kyvykkyys turvata asukkaidensa tarvitsemia palveluita eroaa suuresti toisistaan. Palveluiden saatavuus riippuu siitä minkä kunnan alueella asut ja kunnan varakkuudesta. Suomalaiset eivät ole väestöllisesti eivätkä alueellisesti yhdenvertaisessa asemassa sotepalveluiden suhteen. Työterveyshuollon piiriin kuuluvat sekä varakkaammat henkilöt saavat paremmin terveyspalveluja. Alusta asti on tuotu esiin Suomen ikärakenteen vinoutuminen ikäihmisten määrän kasvun myötä. Syntyvyyden lasku viimeisten viiden vuoden aikana on korostanut ikärakenteen vinoutumisen merkitystä.
1. Paras-hanke
Matti Vanhasen ykköshallitus käynnisti soteuudistuksen nk. Paras-hankkeella. Ilman, että ko. hankkeesta olisi ollut mitään mainintoja hallitusohjelmassa. Väestön ikääntyminen ja julkisen talouden kestävyysvajeen ennusteet yllättivät hallituksen. Paras-hankkeessa pyrittiin muodostamaan vapaaehtoisia kuntayhtymiä siten, että saataisiin yhteistoiminnallisille kuntayhtymille yli 20 000 asukkaan väestöpohja. Paras-hanketta jatkettiin Vanhasen kakkoshallituksen ja Mari Kiviniemen hallituksen toimesta.
2. Paras-hankkeesta soteen
Jyrki Kataisen hallituksen pyrkimyksenä oli nostaa tavoitetasoa lisäämällä sosiaali- ja terveydenhuollon integraatiota. Samalla hallitus pyrki yhdistämään kuntia suuremmiksi kuntakokonaisuuksiksi. Tämäkin yritys kaatui. Hallitusta arvosteltiin rajusti kuntien yhdistämispyrkimyksestä.
Aivan vaalikauden loppumetreillä Alexander Stubbin hallitus valmisteli eduskuntapuolueiden puheenjohtajien sopimukseen perustuen hallituksen esityksen 324/2014 vp. Esityksen tavoitteena oli muodostaa Suomeen viisi sosiaali- ja terveysalan kuntayhtymää, joille olisi kuulunut järjestämisvastuu julkisista sosiaali- ja terveyspalveluista. Yhteistyö käynnistyi kuitenkin liian lähellä vaalikauden loppua eikä aika enää riittänyt korjaamaan mallissa olleita perustuslaillisia ongelmia. Ne liittyivät rahoituksen ongelmiin sekä demokratiavajeeseen, kun päättäjiä ei olisi valittu vaaleilla. Rahoitus olisi nostanut joillain alueilla veroprosentteja aivan liian korkeiksi.
Eduskunnan perustuslakivaliokunta paalutti kuitenkin selkeällä tavalla uuden perustuslain sisältämien perusoikeuksien, kunnallisen itsehallinnon sisällön ja siihen vaikuttavien ylikunnallisten rahoitusjärjestelmien reunaehdot uuden lainsäädännön aikaansaamiselle. Tästä olisi kaikkien puolueiden yhteistyötä jatkamalla saatu ratkaisu aikaan.
3. Soten markkinamalli
Juha Sipilän hallitus olisi voinut jatkaa tältä pohjalta, kunhan se olisi korjannut perustuslakivaliokunnan esittämät huomautukset puolueiden sopimuksen pohjalta tehtyyn em. hallituksen esitykseen. Mutta se ei tarttunut siihen. Vaan halusi enemmän. Keskusta suuren maakuntauudistuksen ja kokoomus yksityisten sosiaali- ja terveyspalveluyritysten johdolla tapahtuvan soteuudistuksen. Muistan kun tältä pohjalta jatkamisen ja laajapohjaisen poliittisen valmistelun hylkäämistä kysyttiin pääministeri Juha Sipilältä kuntamarkkinoilla 2016. Hänen mukaansa Suomi oli ”jappastellut” soteuudistuksen kanssa liian kauan. Aikaa siihen ei enää ollut ja nyt hallitus vie uudistuksen maaliin omin voimin.
No toisin kävi. Tämä kokonaisuus oli kerta kaikkiaan liian suuri. Maakuntauudistuksen osalta olisi ehkä ehdittykin, mutta kokoomuksen ja suurten, kansainvälisten pääomasijoittajien omistamien terveysyritysten ajaman markkinamallin osalta ei. Tässä mallissahan keskeistä oli, että kaikki toimijat (julkiset, yritykset ja kolmannen sektorin palveluntuottajajärjestöt) olisivat voineet perustaa sosiaali- ja terveysasemia. Se olisi edellyttänyt yhtiömuotoista tuottamista, jossa julkinen ja kolmas sektori olisivat olleet täysin takamatkalla näihin isoihin soteyrityksiin nähden. Niillä ei näitä rakenteita valmiina ollut.
Sipilän hallituksen esitys kolme kertaa eduskunnassa – ei läpäissyt perustuslain vaatimuksia
Sipilän hallituksen sote-esitys kävi eduskunnassa kolme kertaa. Jokaisella kerralla perustuslakivaliokunta löysi siitä korjattavaa ja antoi lausunnoillaan hallitukselle selkeät viestit siitä millaisilla korjauksilla ehdotus menee läpi. Ongelmat liittyivät pääsääntöisesti markkinamalliin.
Sipilän hallitus antoi soteuudistuksesta kaikkiaan kahdeksan esitystä, joista osa oli korvaavia ja täydentäviä. Täydentäviä esityksiä ja ministeriöiden vastineita jouduttiin antamaan toistuvasti asiaa eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunnassa käsiteltäessä. Vihdoin vuoden 2017 ja vuoden 2018 valtiopäiville hallitus antoi useamman lakipaketin kattavan esityksen. Hallituksen esitysten 14-16/2018 vp lähetekeskustelun yhteydessä käytiin laajasti keskustelua sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämismallien perustuslainmukaisuudesta.
Suurimmat perustuslakiin liittyvät kysymykset koskivat yhdenvertaisten ja riittävien sosiaali- ja terveyspalveluiden turvaamista ja niiden rahoitusta, yksityisen yritystoiminnan ja julkisen toiminnan välistä rajanvetoa sekä palveluja järjestävän ja tuottavan hallinnon kansanvaltaisuutta ja itsehallinnon rakenteita.
Lausunnoissaan perustuslakivaliokunta antoi tukensa palvelujen siirtämiseksi yksittäisiä kuntia suurempien toimijoiden hoidettavaksi todeten niiden tehostamiselle, integraatiolle ja järjestäjien kantokyvyn vahvistamiselle olevan tarve. Arvionsa lähtökohdaksi valiokunta otti perustuslain 6 §:n (kansalaisten yhdenvertaisuus) ja 19 §:n 3 momentin (julkisen vallan sosiaali- ja terveyspalveluiden turvaamistehtävä) muodostaman kokonaisuuden, jota täydentää perustuslain 22 §:n säännös julkisen vallan velvollisuudesta turvata perusoikeuksien ja ihmisoikeuksien toteutuminen. Arvioinnissa oli mukana myös kunnallisen itsehallinnon (PeL 121§) ja perustuslain 124 §:n (julkisen vallan luovuttaminen yksityiselle) uudistukselle asettamat vaatimukset.
Perustuslakivaliokunta löysi eri vaiheissa hallituksen esityksistä kymmeniä kohtia, jotka olivat ongelmallisia perustuslain kannalta. Ensimmäisessä vaiheessa oli yli 50 korjattavaa kohtaa ja viimeisimmässä lausunnossakin parikymmentä pontta, jotka sosiaali- ja terveysvaliokunnan tuli korjata.
Tässä vaiheessa eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunnassa nähtiin eduskunnan toiminnan kannalta ala-arvoinen esiintyminen. Valiokunnan puheenjohtajan väliaikaisen, tunnin, poissaolon aikana sosiaali- ja terveysvaliokunta päätti, että se ei kuule näissä perustuslakivaliokunnan ponsien käsittelyn yhteydessä asiantuntijoita vaan tekee itse suoraan korjaukset.
Eduskunnan perustuslakivaliokunnan puheenjohtaja Annika Lapintie ja valiokunnan sihteeri, valiokuntaneuvos (OTT) Matti Marttunen laativat muistion, jonka he kävivät esittelemässä sosiaali- ja terveysvaliokunnalle. Muistion ydin oli siinä, että sosiaali- ja terveysvaliokunnan on perustuslaista johtuvista syistä tehtävä mietintöihinsä sisältyviin lakiesityksiin kaikki ne muutokset, jotka perustuslakivaliokunnan ponsiosassa on edellytetty. Perustuslaki tai eduskunnan työjärjestys ei tunne valiokuntien välistä yhteistyötä asioiden perustuslainmukaisuuden arvioinnissa. Sosiaali- ja terveysvaliokunnan on itse varmistuttava siitä, että mietintöluonnoksiin tehdyt muutokset vastaavat perustuslain vaatimuksia. Sote-valiokunnan on itse päätettävä tapa, jolla tämä varmistuu. Perustuslakivaliokunnan toiminnassa se tapa on asiantuntijoiden kuuleminen.
Tämän jälkeen kävi ilmi, että aika ei riitä Sipilän hallituksen osalta kuten ei riittänyt Stubbin hallituksenkaan osalta. Juha Sipilä kävi jättämässä Tasavallan presidentille hallituksensa eronpyynnön muutamaa viikkoa ennen eduskuntavaaleja.
Arviointia
Sipilän hallituksen keskeisille hallituspuolueille oli syntynyt ajatus sosiaali- ja terveyspalveluiden uudistamista laajempien poliittisten tavoitteiden toteuttamisesta. Keskustalla maakuntahallinto ja kokoomuksella julkisten sosiaali- ja terveyspalveluiden yksityistäminen. Valmisteluvaiheessa kerrottiin mm. erikoissairaanhoidon osalta tavoitellun voin 15 %:n yksityistämistä. Nämä paisuttivat hankkeen hallitsemattomiin mittoihin. Perussuomalaisilla ei ollut julkilausutusti omia tavoitteita sosiaali- ja terveysuudistukseen.
Mustaksi porvariksi itseään kutsunut terveyden- ja sairaanhoidon hallinnon emeritusprofessori Martti Kekomäki kirjoitti Helsingin Sanomissa 20.8. 2020, että ”kaikki kokoomuksen ja keskustan kansanedustajat eivät vieläkään ymmärrä, miten kallista, jälkeenjäänyttä ja kehitystä hidastavaa ratkaisua he olivat ajamassa.”
Kekomäen mukaan hallitus yritti väkisin sovittaa kapitaatiorahoitusta erillisten kansalaisten peruspalveluiden rahoitukseen. Aikaa tärväytyi syksyn 2015 ”valinnanvapauden” lehmänkaupoista aina hallituksen kaatumiseen saakka eli kolme ja puoli vuotta.
Lainaanpa tähän loppuun Kekomäen ydinviestin sellaisenaan:
Jos vakuutuksella korjataan jo syntyneitä terveyden puutoksia, ja siis maksetaan jokaisesta vastaanotosta ja hoitotoimenpiteestä erikseen, korjattavaa vanhenevassa väestössä riittää takuuvarmasti, eivätkä kustannukset ole kenenkään hallinnassa.
Jos taas maksetaan terveysriskin hallinnasta, koko asetelma kääntyy päälaelleen. Silloin puhutaan kapitaatiorahoituksesta. Kapitaatiorahoitusta ei kuitenkaan voida soveltaa yhden kansalaisen terveysriskin hallintaan edes silloin, kun kustannukset syntyvät perusterveydenhuollossa.
Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon jakolinjaa on totuttu pitämään hyvin selvänä, mutta tämä käsitys ei enää pidä paikkaansa. Hoitoa tulee tarjota ja tuottaa siellä, missä sen kustannusten ja syntyvän terveyshyödyn suhde on edullisin.
Toimiakseen hyvin kapitaatiorahoitus edellyttääkin yleensä yli sadantuhannen kansalaisen väestöpohjaa. Vasta sellaisessa joukossa yhden suomalaisen keskimääräiset kokonaiskustannukset rauhoittuvat noin 4 000 euroon vuodessa. Kuten kansainväliset esimerkit osoittavat, tällainen vakuutusmuoto onkin hyvin tehokas kokonaiskustannusten hallinnan väline.
Hyvän kustannusvaikuttavuuden saavuttaminen edellyttää lisäksi, että järjestelmä on integroitu. Sillä on yksi rahoittaja, yksi toiminnallinen strategia, yksi vastuullinen johtaja ja yhteiset tietojärjestelmät. Lisäksi tiedon on kuljettava esteittä ja täysin ajantasaisesti eri toimijoiden välillä. Sirpaleiselta palvelumarkkinalta kaikki tämä puuttuu.
Tämän ”tuotantokauden” aikana oli Forssan seudun hyvinvointikuntayhtymässä meneillään yritys muuttaa terveydenhuollon rahoitusta vakuutuspohjaiseksi eli kuntayhtymän alueen kansalaiset olisivat ottaneet yksityisen terveysvakuutuksen. Sekin ilmentää sosiaali- ja terveysuudistukseen sisältyviä valtavia taloudellisia odotuksia, joita markkinamalli avaisi. Kansalaisten hyvinvoinnin ja terveyden kannalta tällä ei välttämättä ole mitään tekemistä.
Korona-aika on osoittanut suomalaisen julkisen sosiaali- ja terveydenhuollon järjestelmän toimineen erinomaisesti. Mielestäni on tärkeätä, että tulevaa rakennetaan tältä pohjalta. Se ei estä järjestölähtöistä ja yksityistä toimintaa, mutta ei päästä voitontavoittelua ohjaamaan sosiaali- ja terveydenhuollon järjestelmää. Jatkan nykymallista, sen tulevaisuuden näkymistä ja haasteista seuraavassa osassa.
Lähteet:
Esko Riepula, Jukka Kultalahti & Teuvo Pohjolainen: Kenellä valta valtiossa. Kuninkaiden ja säätyjen vallasta kansanvaltaan. Perustuslakiemme pitkä kaari. Vastapaino 2019.
Martti Kekomäki: Kaikki vakuutukset eivät kasvata terveydenhuollon kokonaiskustannuksia. Hoitoa tulee tarjota ja tuottaa siellä, missä sen kustannusten ja syntyvän terveyshyödyn suhde on edullisin. Mielipidekirjoitus Helsingin Sanomat 20.8.2020