Miksi soteuudistus oli tärkeätä tehdä? Mitä sillä tavoiteltiin?

Soteuudistuksessa yhdistettiin sosiaalityö, sosiaalipalvelut sekä perusterveydenhuolto ja erikoissairaanhoito saman hallinnon ja päätöksenteon alle.  Tällä yhdistämisellä tavoitellaan merkittäviä synergiahyötyjä väestön ikääntyessä sekä haluttiin kaventaa julkisten kustannusten nousun kulmakerrointa. Ei leikata menojen kasvua sinänsä. Soteuudistusta yritettiin tehdä 2000-luvun alkupuolelta asti, jolloin edellä mainittuihin väestöennusteisiin herättiin. Ennen Marinin hallituksen onnistumista voidaan erottaa ainakin kolme erilaista vaihetta: 1, Paras-hanke, jolla edellytettiin vähintään 20 000 asukkaan väestöpohjaa sotepalvelujen järjestäjälle.  2, Kataisen hallituksen suunnitelma, joka vesittyi samanaikaiseen yritykseen tehdä kuntauudistus 3, Sipilän hallituksen soteuudistus, jossa keskustan halu maakuntauudistukseen yhtyi kokoomukseen sotepalvelujen yksityistämiseen.

Huomattakoon, että Marinin hallitus onnistui saamaan aikaan hyvinvointialueuudistuksen lainsäädäntöineen kaikkineen koronasta huolimatta. Hallituksen sisäinen poliitikkoryhmä ja virkakunta tekivät taustalla, julkisuudesta pimennossa työtään määrätietoisesti. Virkakunnasta kannattaa nostaa esiin valtiosihteeri Eila Mäkipää, joka oli ollut mukana aiemmissa valmisteluissa ainakin eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunnan valiokuntaneuvoksena. Hän oli ymmärtääkseni virkavalmistelun avainhenkilö.

Tarkastelen ensin terveydenhuollon ja sitten sosiaalityön ja -palvelujen sekä sosiaaliturvan kehityspolkuja tämän kokonaisuuden ymmärtämiseksi.

Kunnanlääkärijärjestelmästä kansanterveyslakiin ja terveyskeskusten murenemiseen 

1, 1970-luvulle asti perusterveydenhuollosta vastasivat kunnanlääkärit, jotka olivat yhteisönsä eli kuntien arvovaltaisia jäseniä. Heillä oli myös poliittista vaikutusvaltaa. Vastaavasti heillä ei ollut työaikoja. Oman kunnan alueelta kunnanlääkärit eivät saaneet poistua ilman valtuuston puheenjohtajan lupaa.  Kunnanlääkärien palkasta vain pieni osa kuului valtionavun piiriin, ja syrjäseuduilla oli lääkäreistä pulaa. Lääkäreitä oli erittäin vähän suhteessa asukasmäärään. Kunta maksoi lääkäreilleen vain peruspalkan, ja muun tulonsa kunnanlääkäri peri suoraan potilailta hoitomaksuina. Potilaalle järjestelmä saattoi merkitä suuria omavastuuosuuksia. Perusterveydenhuolto tuli kalliimmaksi kun sairaalahoito, jonka maksut oli laissa säännelty. Kunnanlääkärijärjestelmän rinnalle rakennettiin 1950- ja 60-luvuilla sairaalajärjestelmä. Yliopistollisia sairaaloita oli 1950-luvulla vain Helsingissä ja Turussa.

2, Vuonna 1972 tuli voimaan kansanterveyslaki, jolla vaiheittain Pohjois-ja Itä-Suomesta aloittaen rakennettiin terveyskeskusjärjestelmä perusterveydenhuoltoon. Erityisesti suomalaisten miesten terveystilanne oli vielä 1960-luvulla karmea. Sydän- ja verisuonitaudit kaatoivat parhaassa työiässä olevia miehiä saappaat jalassa varsinkin itäisen Suomen syrjäseuduilla. Lääkäriin hakeuduttiin usein vasta kuulemaan kuolemantuomiota. Suomalaisten 35-39-vuotiaiden miesten kuolleisuustilastot olivat Euroopan pahinta laatua. Väestömäärään suhteutettuna miehiä kuoli Suomessa yhtä paljon kuin Ruotsissa ja Norjassa yhteensä. Väkimäärään nähden Suomessa oli lääkäreitä vähemmän kuin missään muualla Euroopassa: yksi lääkäri 1700 kansalaista kohden. Vertailun vuoksi Itävallassa ja Neuvostoliitossa oli tuolloin yksi lääkäri 610 asukasta kohden.

Uutta ajattelua edustaneilla tutkijoilla, erityisesti Pekka Kuusella (1917-1989) oli suuri rooli terveys- ja sosiaalipoliittisen ajattelun muuttumisessa.  Kuusen kirja 60-luvun sosiaalipolitiikkatoi selkeästi esiin Suomen sosiaali-­ ja terveydenhuollon jälkeenjääneisyyden ja viitoitti tietä hyvinvointivaltion kehittämiseen.

Kirjassaan Kuusi näki, että sosiaali­- ja terveyspolitiikan kehittämisellä oli suora yhteys talouskasvuun. Sosiaali­- ja terveysturvaan meneviä varoja ei tullut lukea pelkästään kustannuksiksi, vaan siihen tehdyt investoinnit toivat myös taloudellista lisäarvoa. Erityisesti Suomessa tällainen lähestymistapa oli uusi. Huomaa, että Saksassa perustettu Verein fur Sozialpolitik-yhteisö esitti jo 1800-luvun lopulla sosiaalipolitiikan ja talouskasvun välistä yhteyttä ja riippuvuutta.  

Vuonna 1969 kansanterveystoimikunta esitti mietinnössään, että paikallisen tason kansanterveystyö olisi järjestettävä kokonaisuudeksi keskittämällä hallintoa. Tähän tavoitteeseen päästäisiin perustamalla terveyskeskus, joka hoitaisi koko kunnan kansanterveystyön erikoislääkärijohtoista sairaanhoitoa lukuun ottamatta. Terveysasiat nousivatkin ensimmäistä kertaa keskeiseksi poliittiseksi kysymykseksi vuoden 1970 eduskuntavaaleissa. Heinäkuussa 1970 aloittanut KarjalaisenII hallitus kirjasi kansanterveyslain edistämisen ohjelmaansa ja antoi esityksen eduskunnalle elokuussa 1971. Uudistuksen eduskuntakäsittelylle leimallista oli kansanedustajien yksituumaisuus puolueesta riippumatta.

Myös terveyskeskuspalvelujen maksuttomuus toteutui asteittain. 1980-­luvun alussa maksujen perimisestä luovuttiin kokonaan. Vuonna 1983 loppui myös terveyskeskusten lääkäripalvelujen korvaaminen sairausvakuutusrahastosta kunnille. Siitä lähtien palvelut annettiin terveyskeskuksesta yleensä ilmaiseksi.

Vuonna 1976 perushoitojärjestelmän hallinnolliset uudelleenjärjestelyt oli saatu valmiiksi. Oma terveyskeskus oli tuolloin 93 kunnassa, ja terveyskeskusten ylläpitämiseksi oli muodostettu 198 kuntainliittoa. Lääkärinvastaanotto oli yksi terveyskeskuksen yli 30:stä tehtävästä. Muita ovat mm. hammashuolto, vuodeosasto, lääkinnällinen kuntoutus, laboratorio, röntgen, fysioterapia, työterveyshuolto, hoitotarvikejakelu, kotisairaanhoito, erilaisten sairaanhoidolliset tehtävät, monipuoliset neuvolat, kouluterveydenhuolto, eläinlääkäripalvelut. Itse toimin kesällä 1981 Pielaveden-Keiteleen kansanterveystyön kuntainliiton talouspäällikön sijaisena.

Myös lääkärien määrä lisääntyi nopeasti. Perusterveydenhuollossa oli vuoden 1972 alussa alle 1 000 lääkäriä, mutta vuoden 1976 lopussa jo noin 2 600. Muun muassa Tampereen yliopistossa vuonna 1972 aloitettu lääkärikoulutus toi uusia lääkäreitä terveyskeskusten tarpeisiin.

Ennen 1970­-lukua runsaan sairastavuuden alueille perusterveydenhuollon palveluja oli ollut vähän tarjolla, joten kansanterveyslaki toi suuren käänteen kehitykseen ja huomattavan lisäyksen palvelutarjontaan.

Lain toimeenpanon myötä terveydenhuollon tarjonnan painopiste perusterveydenhuollon palveluissa siirtyi julkiselle puolelle. Aiemmin julkinen ja yksityinen olivat toimineet rinnakkain ja toisiaan täydentäen. Painopisteen muutos näkyi ennen kaikkea siinä, että yksityisten lääkäripalveluiden käytössä tapahtui lain voimaan tulon jälkeen noin miljoonan käyttäjän jyrkkä lasku. Tämän jälkeen yksityisten palvelujen käyttö tasaantui noin 1,5 miljoonaan käyttäjään vuodessa.

Matkan varrella jonkin verran päivitetyn kansanterveyslain tarina päättyi vuoden 2023 alussa, kun lainsäädäntö uusista hyvinvointialueista tuli voimaan ja vastuu terveyspalveluista otettiin pois kunnilta. Mutta 1990-luvun laman jälkeen terveyskeskusjärjestelmää ei enää kehitetty ja monet kehityspolut haittasivat sen kehittymistä.

Suurimmaksi kansanterveyslain saavutukseksi voi lukea sen, että suomalaiset elävät nykyisin merkittävästi pidempään. Vuoteen 1961 verrattuna suomalaiset miehet ovat saaneet 15 ja naiset 14 vuotta lisää elinaikaa. Vuonna 1972 aloitettu Pohjois-Karjalaprojekti osui kansanterveyslain säätämisen kanssa sopivaan kohtaan. Vuonna 2022 YLE esitti vanhoja uutispätkiä 50 vuotta aiemmin aloitetusta Pohjois-Karjalaprojektista. Muistan elävästi yhden joensuulaisen miesopettajan haastattelun, jossa haastattelija kysyi miesopettajalta mitä mieltä tämä on kasviksista. ”Elläinten ruokaa”, vastasi opettajamies.

3, 1990-luvun lama loi pohjan kolmannelle aikakaudelle. Sitä leimasi etenkin terveyskeskusten mureneminen.  Suuren laman ohella  valtionhallinnon valtionosuusuudistus vuodelta 1993 joudutti murenemiskehitystä. Valtionosuusuudistus poisti eräänlaista sairausvakuutuksen kaltaista, vastuun jakamista. Valtio lakkasi korvamerkitsemästä kuntien määrärahoja valtionosuusuudistuksen myötä ja sote-palveluista tuli suosittu säästökohde. Erityisesti perusterveydenhuollosta ja sosiaalipalveluista. Kaupungit ja kunnat maksoivat kiltisti erikoissairaanhoidon kustannukset ja pyrkivät siirtämään kuntalaisia yksityisen terveydenhuollon piiriin KELA-korvauksien avulla. Samalla oman perusterveydenhuollon kehittäminen jäi tekemättä. Tähän vaiheeseen liittyy myös työterveyshuollon kehitys ennaltaehkäisevästä työterveydestä sairaanhoitopalveluja tarjoavaksi järjestelmäksi, jota tuettiin myös verovaroista. Tie sosiaalipalvelujen yksityistämiselle myös avautui. Vaikka hankintalain uudistus vuonna 2007 varsinaisen, strategiakielellä,  ”sinisen meren” mahdollisuuden yksityisille toimijoille avasikin.

Lääkärin työssä yleistyi keikkalääkärimalli.  Keikkalääkäreillä tarkoitetaan yksityislääkäreitä, jotka hoitavat lyhyitä työsuhteita ammatinharjoittajina sekä vuokralääkäreitä, jotka ovat työvoimaa vuokraavan yrityksen palkkalistoilla. Osa-aikainen keikkatyö alkoi näyttäytyä monelle lääkärille ensisijaisena vaihtoehtona. Eräs sote-uudistuksen tavoitteista oli katkaista tämä kehitys tai ainakin hidastaa sitä, jotta sotekustannukset pysyisivät hallittavina tai kohtuullisina.  Pirkanmaan hyvinvointialue lakkautti vuonna 2024 Valkeakosken sairaalan yöpäivystyksen. Aluevaltuustolle kerrottiin yhden kokoaikaisen keikkalääkärin vuokratyökustannuksen vuodessa olleen 530 000 euroa yöpäivystyksessä.

Vauhti kiihtyi 2000-luvulla, kun julkisia varoja alettiin kanavoida yksityiseen lääkäripalveluun ja työterveyshuoltoon julkisen terveydenhuollon kustannuksella. Toisin kuin vaikkapa opettajat, palomiehet tai armeijan kantahenkilökunta, lääkärit saattoivat halutessaan suhteellisen helposti siirtyä julkiselta sektorilta kokonaan tai osittain yksityiselle sektorille. ”Kello löi yks, hyvästi HYKS” hokemaa on toisteltu kuvaamaan ilmiötä.  Muistelen joskus 1990-luvulla Tampereen kaupungin perusterveydenhuollon ylilääkärin kertoneen Aamulehden syntymäpäivähaastattelussaan, että hän tekee iltaisin yksityislääkärin vastaanottoa potilastuntuman säilyttämiseksi. Tuo haastattelu herätti mielessäni monia kysymyksiä: 1, Missään muussa ammatissa ei ole johtavassa asemassa olevan henkilön tehdä työtä kilpailijan riveissä ja 2, Saiko hän sittenkään oikeata tuntumaa johtamansa kokonaisuuden asiakkaisiin?  Olivathan yksityispotilaat siirtyneet tai siirretty pois terveyskeskuksista KELA-korvauksien houkuttelemina. He eivät olleet niitä, jotka odottivat Hatanpään terveysaseman odotushuoneessa iltaisin.  

Vuodesta 2000 vuoteen 2016 sairaaloiden resurssit kasvoivat 50%, työterveyshuollon 70% (työterveys muuttui paljolti ennaltaehkäisevästä työterveyshuollosta sairaanhoidolliseksi), laajoiksi ketjuiksi, sotejäteiksi muuttuneiden yksityisten lääkärikeskusten vastaanottotoiminnan liikevaihdot kasvoivat 50%. TERVEYSKESKUSTEN VASTAANOTTOTOIMINNAT EIVÄT KASVANEET LAINKAAN.

Julkisen perusterveydenhuollon, yksityisten lääkäriasemien ja työterveyshuollon rahoittamista julkisista varoista kutsutaan monikanavarahoitukseksi, joka on ollut ehkä suurin muutostekijä julkiseen perusterveydenhuoltoon. Lääkärimäärä kasvoi vuosien 2000-2016 aikana 5000 lääkärillä. Heistä vain 300 henkilöä siirtyi tekemään työtä terveyskeskuksissa. Ei kuitenkaan vastaanottotoiminnassa vaan terveyskeskuksille säädetyissä muissa tehtävissä.

Vuosituhannen vaihteesta alkanut kehitys on jatkunut näihin päiviin asti kiihtyvällä vauhdilla. Terveydenhuollon ulkoistuksia on jatkettu ja laajennettu, laajimpina esimerkkeinä kokonaisten aluesairaaloiden ulkoistukset , joita ehdittiin tehdä muutama ennen soteuudistusta. Esimerkiksi Kemi-Tornion aluesairaalan kokonaisulkoistus.

Kansallinen hankintalaki säädettiin vuonna 2007. Siinä Suomi avasi kaikki sosiaali- ja terveyspalvelut markkinoille.  Alkoivat erityisesti sosiaalipalveluiden, ikäihmisten, kehitysvammaisten, lastensuojelun sijaishuollon, mielenterveys- ja päihdekuntoutujien asumispalvelut sekä perusterveydenhuollon ulkoistaminen. Näiden seurauksena   on kehittynyt yksityinen,   sotepalvelun monopoli julkiseen toimintaan. Samat yhtiöt hallitsevat myös työterveyshuoltoa ja yksityistä lääkärivastaanottotoimintaa. (Mehiläinen, Terveystalo ja Pihlajalinna). Markkinoiden avaamisen jälkeen Suomessa on tehty  arviolta noin 1500-1700 yrityskauppaa vuodesta 2007 tähän päivään asti.  

Sosiaaliturvan, sosiaalipalveluiden ja sosiaalityön kehityspolkuja

Historiallisesti Suomessa köyhäinapu oli keskeisin sosiaaliturvan muoto. Aina 1930-luvulle asti köyhäinhoitoa toteutettiin huutolaiskauppana, kun perheessä tapahtui vanhemman/vanhempien kuolema tai sairastuminen tai muuten ei pystytty jälkeläisistä huolehtimaan. Huutolaiskaupassa kunta antoi huollettavan halvimman tarjouksen tehneelle henkilölle hoidettavaksi. Kalle Päätalo kirjoittaa köyhäinavusta erittäin koskettavasti Iijoki-sarjan ”Kunnan jauhot”-romaanissa.

Erityinen, yksittäinen sosiaalipoliittinen toimi oli talvi- ja jatkosodan yhteydessä toteutetut lastensiirrot Ruotsiin ja Tanskaan. Virallista tietä Ruotsiin siirtyi hieman vajaa 50 000 lasta ja Tanskaan lähes 4000 lasta. Epävirallinen sukulaisten, ystävien ja yhteisöjen kautta em. maihin siirtyi noin 15 000 lasta.  Näistä vajaasta 70000 lapsesta jäi Suomeen palaamatta kokonaan noin 15 000 lasta.

Edellä mainitun Pekka Kuusen kirjan ja ohjelman mukaan suomalaisen yhteiskunnan kehittämistä piti voimistaa teollistamisen avulla ja vähentämällä maatalouden tukemista. Tarkoituksena oli rakentaa kokonaisvaltaisen suunnittelutiedon avulla parempaa yhteiskuntaa ja maailmaa.

Pekka Kuusi (1961) esitti ohjelmassaan kolmiportaisen tavoitteen: kansalaisen paras, kansantulon kartuttaminen ja tasoittaminen. Kuusen mukaan silloin, kun mahdollisimman monen kansalaisen elintaso nousee, kansantulo karttuu. Uutta kasvun jakovaraa voidaan jälleen kuluttaa ja jakaa muille eli tasoittaa tuloeroja kansalaisten välillä. Kansantulon karttumisen hän asetti yhteiskuntapolitiikan kokoavaksi tavoitteeksi ja kaikkia yhteiskuntaluokkia yhdistäväksi intressiksi. Tavoitteena oli nimenomaan nostaa sosiaalisten tulonsiirtojen osuutta. Kuusi pyrki osoittamaan, kuinka sosiaalipoliittisella tulontasauksella voidaan säädellä taloudellisia häiriöitä ja edistää tuotannon kasvua. Kun tulonsiirtoja ohjataan pienituloisille, hyötyy tästä saajien lisäksi koko kansantalous. Tulonsiirrot laajentavat kulutuspohjaa, lisäävät kokonaiskysyntää ja vetävät uusia yksilöitä tuotannon palvelukseen. Tulonsiirroilla ja keynesiläisen talouspolitiikan opeilla – jotka antoivat oikeutuksen markkinoiden aktiiviselle sääntelylle ja suhdanteiden tasaukselle hallituksen toimesta – säädeltiin myös yhteiskunnallisia ristiriitoja eri luokkien ja ryhmittymien välillä. Tavoitteena oli rakentaa Suomeen pohjoismainen hyvinvointivaltiomalli sosiaalisen turvallisuuden varaan. Ensimmäiseksi luotiin pakollinen sosiaalivakuutusjärjestelmä, koko väestöön ulottuva eläketurva ja sairausvakuutus.

Työeläkejärjestelmää laajennettiin koko 1960-luvun ajan asteittain, kunnes kaikki ansiotyötä tekevät tulivat eläketurvan piiriin. Eläkejärjestelmän uudistaminen liittyi työmarkkina-aloitteisen sosiaalipolitiikan kehittämiseen, joka alkoi 1960-luvulla. Pienenä sivuhuomautuksena lisättäköön, että työeläkejärjestelmä on ehkä parhaiten hoidettu sosiaaliturvan ja samalla julkisen talouden piiriin luettu järjestelmä. Kun työeläkejärjestelmää alettiin rahastoida, arvioitiin sen voivan kasvaa nelinkertaiseksi. Vuonna 2021 rahastoitu työeläkejärjestelmä oli kasvanut seitsenkertaiseksi. Se on tällä hetkellä muutaman kymmenen miljardia euroa suurempi kuin kansantaloutemme bruttokansantuote (BKT). Todettakoon, että mm. yrittäjien eläkejärjestelmää subventoidaan valtion budjetista vuosittain noin 500 miljoonalla eurolla. Työeläkejärjestelmää vastaan ovat hyökänneet mm. pankkiirit Nalle Wahlroosin johdolla. Niissä piireissä himoitaan näiden rahojen hallinnointia. Työeläkejärjestelmän toimivuutta selittänee parhaiten, että sitä hallitaan yhteisesti työnantajien, työntekijöiden ja julkisen vallan toimesta.

Eläketurvan parantamisen ohella sairasvakuutuksen kehittäminen oli 1960-luvulla erityisen tärkeä tavoite. Sairastavuus oli suurin sosiaalinen ongelma 1960-luvun Suomessa, jossa oli Euroopan alhaisin lääkäritiheys. Sairausmenot vuonna 1954 yhdessä työkyvyttömyys- ja vanhuusmenojen kanssa olivat muissa Pohjoismaissa 61-66 % sosiaalimenoista, kun Suomessa jäätiin alle kolmanneksen. Väestön terveydentilan ja terveydenhuollon osalta Suomi kuului Euroopan köyhimpiin kansoihin. Sairaan henkilön taloudellinen tilanne oli heikko ja sairaus oli yleisimpiä syitä köyhäinhoitoon. Erityisesti perusterveydenhuollossa oli puutteita ja siinä suurimmat ongelmat kohdistuivat sairauksien ennaltaehkäisyyn. Tilanne vaatikin kunnallisen kansanterveystyön uudelleen järjestämistä ja ratkaisuna esitettyä koko maan kattavaa terveysasemaverkoston esittelinkin jo edellisessä luvussa.

Sairausvakuutuksen toteutuminen viivästyi Suomessa aina 1960-luvulle asti, kun se monissa Länsi-Euroopan maissa oli toteutettu jo 1900-luvun alkupuolella. Sairausvakuutuslaki astui voimaan vuonna 1964 ja se käsitti sairaanhoito-, päiväraha- ja äitiysvakuutuksen. Perhe-eläkelait tulivat voimaan vuoden 1967 alusta.

”Hyvinvointivaltion kultakausi”

Suomessa 1960-luku oli ollut tulonsiirtojen luomisen aikaa ja sosiaalivakuutus saatiin pohjoismaisen hyvinvointivaltion tasolle. Sitten 1970-1980-luvuilla keskityttiin hyvinvointipalvelujen rakentamiseen. Tulonjakovaltiosta siirryttiin kohti palveluvaltiota parantamalla erityisesti julkisia sosiaali-, koulutus- ja terveyssektoreita.  Palvelujen kehittämistä edisti yhteiskunnan nopea muutos: elinkeinorakenteen murros, kaupungistuminen, uudet elämäntavat, perheen ja suvun toimintojen heikentyminen ja erityisesti naisten tulo työmarkkinoille. Hyvinvointivaltion laaja ja monipuolinen palvelutuotanto rakennettiin tällä kultakaudella 1970- ja 1980-lukujen aikana. Viimeiset uudistukset ennätettiin tehdä juuri ennen suurta 1990-luvun lamaa.

Toinen merkittävä julkisen palvelutuotannon uudistus oli lasten päivähoidon rakentaminen (1972). Vuonna 1960 vain joka neljäs lapsiperheiden äideistä oli palkansaajia tai yrittäjiä, mutta vuonna 1972 jo lähes kolme viidesosaa. Kunnallinen päiväkoti- ja perhepäivähoitojärjestelmä helpotti ansioäitien elämäntilannetta ja purki ”pimeitä” päivähoitomarkkinoita. Lasten julkisesti tuettu ja turvallinen päivähoito edesauttoi äitien työmarkkinoille hakeutumista.

Julkisen sektorin voimakas palvelutuotannon kehittäminen tarjosi myös uusia työpaikkoja kansalaisille ja erityisesti naiset tarttuivat tähän mahdollisuuteen. Julkisen sektorin palveluammatit vetivät naisia sankoin joukoin töihin kodin ulkopuolella. Päivähoitojärjestelmän kehittämisen avulla naisille tarjoutui aivan uudenlainen mahdollisuus itselliseen työuraan yksityisillä tai julkisilla työmarkkinoilla. Vielä kun vanhus- ja vammaispalveluja uudistettiin, naisten mahdollisuudet ansiotyöhön paranivat entisestään.

Suomen tulevaisuuden kannalta 1970-luvun merkittävin uudistus tehtiin koulutuspolitiikassa. Vuoteen 1972 Suomessa oli ollut rinnakkaiskoulujärjestelmä, jossa osa lapsista opiskeli kansakoulun jälkeen kansalaiskoulussa ja sen jälkeen usein ammatillisissa oppilaitoksissa. Osa lapsista pyrki kansakoulun jälkeen oppikouluun ja suoritti joko keskikoulun tai jatkoi keskikoulun jälkeen vielä lukioon. Oppikoulu oli maksullinen – vaikkakin lukukausimaksut olivat maltilliset. Koulutusjärjestelmää uudistettaessa tarjottiin kaikille mahdollisuus hankkia entisen keskikouluasteen tasoinen koulutus peruskoulujärjestelmän avulla, joka toteutui askeleittain vuosina 1972-1977. Kyseessä oli niin iso uudistus, että sitä ei voitu toteuttaa kerralla koko maassa, vaan uudet peruskoulut alkoivat toimintansa Pohjois-Suomesta ja etenivät vuosittain kohti Etelä-Suomea, jossa koululaiset pääsivät uuden järjestelmän opinahjoihin vuonna 1977.  Peruskoulua ei enää kansanterveyslain kaltaisesti päätetty yksimielisesti. Vasemmisto kannatti ja oikeisto vastusti. Eduskunnassa 38 kansanedustajaa vastusti peruskoulua. Vastustajat puhuivat alentuvasti ”subventiosivistyksestä.” Huomautettakoon, että Nokian menestyksen rakensivat peruskoulun käyneet insinöörit.

Soteuudistus toteutui vihdoin

Sanna Marinin hallitus todellakin sai valmiiksi soteuudistuksen kaikkine lainsäädäntöineen siten, että hyvinvointialuevaalit järjestettiin tammikuussa 2022. Sosiaalityö ja -palvelut sekä perusterveydenhuolto ja erikoissairaanhoito yhdistettiin saman päätöksenteon ja hallinnon alle. Eduskunnan perustuslakivaliokunta oli linjannut jo vuonna 2014, että hyvinvointialueiden hallinto voi perustua vain yleisillä ja yhtäläisiillä vaaleilla valituille hyvinvointialueen päättäjille. Ehkä isoin epävarmuus liittyi hyvinvointialueiden rahoituslakiin, joka säädettiin vuonna 2021 aivan erilaisissa olosuhteissa kuin missä hyvinvointialueet aloittivat. Korona-ajan velka on osoittautunut paljon suuremmaksi eikä kesällä 2021 Venäjän hyökkäystä Ukrainaan ja kaikkia sen seurauksia inflaatioineen ollut tiedossa.

Hyvinvointialueiden rahoitus alijäämäistä kunnilta ja sairaanhoitopiireiltä siirtyneisiin menoihin nähden

Hyvinvointialueet aloittivat tappiollisina. Kunnilta ja sairaanhoitopiireiltä vuoden 2022 tilinpäätöksen perusteella hyvinvointialueille siirtyneet kustannukset olivat 700 miljoonaa euroa suuremmat kuin niiden rahoitus vuoden 2023 valtion budjetissa.  Lisäksi vuonna 2023 tehtiin hoitohenkilökunnan palkkaratkaisu (ansaittu),  mikä nosti henkilöstökuluja noin 400-450 miljoonaa euroa.  Ostopalvelukulut sekä vuokratyövoiman kulut lisäsivät myös merkittävästi alijäämää. Kaikkiaan vuoden 2023 alijäämä valtion varaamaan rahoitukseen oli noin 1,5 miljardia euroa. Vuoden 2024 alijäämä lähentelee samoja lukemia. Tätä alijäämä on katettu palveluverkkoon ja palveluihin tehtävillä leikkauksilla.

Vuoden 2023 alijäämä korvataan hyvinvointialueille vuonna 2025. Ja vuoden 2024 alijäämä vuonna 2026. Orpo-Purran hallitus pitää tiukasti kiinni hyvinvointialueiden kattamisvelvollisuudesta eikä ole antanut hyvinvointialueille lisäaikaa. Tätä ovat useat hyvinvointialueet vaatineet. Siihen ovat yhtyneet useat asiantuntijat, viimeksi etujärjestöistä Lääkäriliitto ja sosiaalialan ammattijärjestö Talentia. Alijäämä kattamisvelvollisuus on ollut kiristysruuvi, samoin lainanottovaltuus investointeihin.

Kevään 2024 hallituksen kehysriihessä hallitus arvioi vuoden 2024 hyvinvointialueen alijäämän siihen mennessä annettuun valtion rahoitukseen 900 miljoonaan euroon.  Se toteutuukin nyt lähes 1,5 miljardin euron alijäämänä. Tässä syy hallituksen ja sen jäsenten hermostumiseen ja synkkiin lausumiin. Kysymys on suomalaisten hoidon ja hoidon tarpeista sekä niiden kasvusta suhteessa valtion rahoitukseen, ei hyvinvointialueiden tekemästä menojen lisäämisestä.

Kokoomus on puhunut hyvinvointialuelakien säätämisestä alkaen, että tässä on kysymys hallintohimmelistä. Se on pötypuhetta. Soteuudistus on tuonut suomalaisten sosiaali- ja terveyspalveluiden kokonaiskustannukset avoimesti näkyville. Valtioneuvosto ja valtiovarainministeriö pystyvät suoraan ohjaamaan hyvinvointialueita ja niiden rahoitusta. Ja tekevät sitä rajulla kädellä.

Kunnista ja sairaanhoitopiiristä poistuivat sosiaali- ja terveyspalveluiden sekä pelastustoimen palveluiden järjestämisestä vastannut hallinto, päätöksentekoelimet ( valtuustot, hallitukset ja lautakunnat) ja johtoryhmät. Hallinto on keventynyt merkittävästi.

Kuntien ja sairaanhoitopiirien perintö

Olemme kuulleet 2000-luvun alusta lähtien kliseisiä lauseita siitä, että yksityinen kirittää julkista? Sillä on perusteltu sosiaali- ja terveyspalveluitten yksityistämistä.

Hyvinvointialueiden aloittaminen onkin paljastanut, että asia on kääntynyt päinvastaiseksi; yksityinen palveluntuotanto muodostaa enemmistön Pirkanmaan hyvinvointialueen palveluista: 2,7 miljardin budjetista 1,5 miljardia on yksityistä tuotantoa ja 1,2 miljardia  julkista eli 57 % yksityistä ja 43 % julkista.

Päihde- ja mielenterveyskuntoutujien asumispalveluissa 94% on yksityistä, lastensuojelun sijaishuollossa 90%, ikäihmisten asumispalveluissa 70%, perusterveydenhuollossa 48 %. Hankintalain säätämisen jälkeen aloitettu yksityistäminen on ollut todella rajua. Eikä ole veronmaksajan kannalta ollut myöskään kannattavaa. Kilpailu- ja kuluttajavirasto arvioi viime toukokuussa, että isojen terveysyhtiöiden hinnat olivat nousseet noin 10%. Hallituksen avokätinen KELA-korvauksen nostaminen siirtyi hintoihin.

Pirkanmaan hyvinvointialueella on käyty ainakin kuudet  omaan henkilökuntaan kohdistuneet YT-neuvottelut. Tehdyt säästöt ovat kohdistuneet omaan henkilökuntaan.  Vuoden 2024 alijäämä tullee olemaan noin 57 miljoonaa euroa. Ostopalvelujen menot ovat kasvaneet noin 67 miljoonaa euroa.

Ostopalveluista ja yksityisestä toiminnasta on ollut vaikeata säästää tai leikata.

Yksityinen  sotepalvelun monopoli julkisessa toiminnassa ei ole laskenut hintoja. Sillä on myös erittäin kielteinen vaikutus alue- ja paikallistalouteen, koska näillä yhtiöillä on kansainväliset hankintaketjut. Samoin huoltovarmuuteen, koska ne eivät hanki paikallisilta apteekeilta.

Monopolitilanne nostaa hyvinvointialueiden maksamia hintoja. Veroeurojamme valuu ulkomaille Suomen löperön konsernilainsäädännön vuoksi. Konsernilainojen korot, sisäiset rojaltit ja maksut vähennetään tuloslaskelmassa ennen veronmaksua ja ne siirtyvät omistajille ulkomaille. Kauppalehden 17.9.2024 mukaan jopa 25 prosentin liikevoittoja.

Olisi hyvä ja terveellistä huomata, että sosiaali- ja terveyspalveluissa on muitakin intressejä vaalittavana kuin ihmisten terveys ja hyvinvointi sekä niitä tukevat palvelut. Jotkut tahot haluavat kerätä myös voittoja ja valta-asemia.

Pirkanmaan hyvinvointialue suunnitteli vähentävänsä ikäihmisten kuntouttavaa päivätoimintaa ja siirtävänsä sitä etäpäivätoiminnaksi. Kansainväliset ja kansalliset tutkimukset sekä THL:n suositukset sanovat toista: yksinäisyyden torjuminen, toimintakyvyn harjoittelu eli lihasvoiman kasvattaminen kannattavat: Kotona asumisen aika pitenee ja raskaampien sekä kalliimpien hoivan tarve siirtyy myöhemmäksi. Joten taloudella perusteleminen ei ole kovin hedelmällistä. Mutta sillä ja alijäämän kattamisen tasapainolla vuoteen 2026 mennessä tätäkin toimenpidettä perustellaan. 

Minä uskon soteuudistukseen. Se on Suomen historian suurin uudistus. On valitettavaa, että poliittisten puolueiden konsensus ei ole riittänyt tekemään tätä parlamentaarisesti. Pidän myös valitettavana, että yksityisen yritystoiminnan,  oikeammin kansainvälisten pääomasijoittajien omistamien sotejättien valta-asema ja intressit luovat hyvinvointialueiden rakentamiseen sisäisiä ristiriitoja. Ne ovat erittäin voimakkaita edunvalvojia ja vaikuttajia, puolueiden vaalirahoittajia myös. Järjestötaustaisten toimijoiden asema on heikentynyt merkittävästi näiden puristuksessa.